мақала 04.04.2019 жаңартылды
Жаңартылған 04/23/2019
184K қаралды

Ұрыс

Инсульт - бұл ми қан айналымының жедел бұзылуы, бұл мидың тұрақты фокалды зақымдалуына әкеледі. Ишемиялық немесе геморрагиялық болуы мүмкін. Көбінесе инсульт гемитиптің, беттің асимметриясының, есту қабілетінің нашарлауы, сөйлеу мен көру қабілетінің бұзылуы, бас айналу, атаксия салдарынан аяқтың кенеттен әлсіздігімен көрінеді. Инсультті диагнозды клиникалық, зертханалық, томографиялық және тамырлы зерттеулерден алынған мәліметтер жиынтығы бойынша анықтай аласыз. Емдеу дененің өмірлік маңызды функцияларын сақтау, жүрек, тыныс алу және метаболикалық бұзылуларды түзету, ми ісінуімен күресу, нақты патогенетикалық, нейропротекторлық және симптоматикалық терапиядан, асқынулардың алдын-алудан тұрады.

Негізгі ақпарат

Инсульт - бұл қан тамырлары аурулары немесе ми тамырларының ауытқулары нәтижесінде пайда болатын жедел тамырлы апат. Ресейде ауру 1000 адамға шаққанда 3 жағдайға жетеді. Инсульттар Ресей халқының жалпы өлімінің 23,5% -ын және қан айналымы жүйесі ауруларынан болатын өлімнің 40% құрайды. Инсультпен ауыратын науқастардың 80% -ында мүгедектікке әкелетін тұрақты неврологиялық бұзылулар бар. Бұл жағдайлардың төрттен бір бөлігі - өзін-өзі күту қабілетінің жоғалуымен ауыр мүгедектер. Осыған байланысты инсульт пен толық қалпына келтіру үшін тиісті жедел медициналық көмек уақтылы қамтамасыз ету денсаулық сақтау жүйесінің, клиникалық неврология мен нейрохирургияның маңызды міндеттерінің бірі болып табылады.

Инсульттің негізгі екі түрі бар: ишемиялық және геморрагиялық. Олардың даму механизмдері түбегейлі әр түрлі және емдеудің түбегейлі әр түрлі тәсілдерін талап етеді. Ишемиялық және геморрагиялық инсульт инсульттардың жалпы жиынтығының 80% және 20% -ын алады. Ишемиялық инсульт (церебральды инфаркт) ми артериясының патентациясының бұзылуынан туындайды, бұл ұзаққа созылған ишемияға және зардап шеккен артерияның қанмен қамтамасыз ету аймағында ми тіндерінің қайтымсыз өзгерістеріне әкеледі. Геморрагиялық инсульт ми қан тамырларының патологиялық (атравматикалық) жыртылуынан болады. Ишемиялық инсульт 55-60 жастан асқан адамдарда жиі байқалады, геморрагиялық инсульт халықтың жас категориясына (әдетте 45-55 жас) тән.

Ұрыс

Инсульттің себептері

Инсульттің пайда болуының маңызды факторлары - артериялық гипертензия , жүректің ишемиялық ауруы және атеросклероз . Дұрыс емес тамақтану, дислипидемия, никотинге тәуелділік, алкоголизм , өткір стресс, адинамия және ауызша контрацептивтер инсульттің екі түрінің де дамуына ықпал етеді. Бұл жағдайда дұрыс тамақтанбау, дислипидемия, артериялық гипертензия және адинамия гендерлік айырмашылықтарға ие емес. Семіздік - бұл негізінен әйелдерде, ал ерлерде алкоголизмде болатын қауіп факторы. Бұрын туыстары тамырлы апатқа ұшыраған адамдарда инсульт қаупінің жоғарылауы.

Ишемиялық инсульт миды қамтамасыз ететін қан тамырларының бірі арқылы қанның өтуінің бұзылуына байланысты дамиды. Біз тек интракраниалды ғана емес, сонымен қатар экстракраниальды тамырлар туралы да айтамыз. Мысалы , каротид артерияларының окклюзиясы ишемиялық инсульттің шамамен 30% құрайды. Ми қанымен күрт нашарлаудың себебі тамырлы спазм немесе тромбоэмболия болуы мүмкін. Тромбоэмболизмнің пайда болуы жүрек патологиясында жүреді: миокард инфарктісінен кейін, атриальды фибрилляциямен , жүректің жүректің ақаулары (мысалы, ревматизммен ). Жүректің қуысында пайда болған қан ұйығыштары ми тамырларына өтіп, олар бітеліп қалады. Эмболус атеросклеротикалық бляшканың тамыр қабырғасынан жыртылған бөлігі болуы мүмкін және ол кіші ми тамырына еніп, оның толық окклюзиясына әкеледі.

Геморрагиялық инсульттің пайда болуы негізінен диффузды немесе оқшауланған церебральды тамыр патологиясымен байланысты, соның салдарынан тамыр қабырғасы икемділігін жоғалтады және жұқа болады. Осыған ұқсас тамыр аурулары: церебральды артериосклероз , жүйелік васкулит және коллагеноздар ( Вегенердің грануломатозы , SLE , периартеритті түйіндер , геморрагиялық васкулит ), тамырлы амилоидоз , кокаинге тәуелді ангиит және басқа да нашақорлық түрлері. Геморрагия мидың артериовеноздық ақауларының қатысуымен ауытқуға байланысты болуы мүмкін. Қан тамырлары қабырғасының орнын икемділіктің жоғалуымен өзгерту көбінесе аневризманың пайда болуына әкеледі - артерия қабырғасының шығуы. Аневризманың аймағында тамыр қабырғасы өте жұқарған және оңай бұзылады. Алшақтық қан қысымының көтерілуіне ықпал етеді. Сирек жағдайларда геморрагиялық инсульт гематологиялық аурулармен ( гемофилия , тромбоцитопения ) немесе антикоагулянттармен және фибринолитиктермен жеткіліксіз терапиямен қанның ұюымен байланысты.

Инсульттің жіктелуі

Инсульттар 2 үлкен топқа бөлінеді: ишемиялық және геморрагиялық. Этиологияға байланысты біріншісі кардиоэмболиялық болуы мүмкін (окклюзия жүректе пайда болған қан ұюына байланысты), атеротромботикалық (окклюзия атеросклеротикалық бляшек элементтерінен туындаған) және гемодинамикалық (тамырлы спазммен туындаған). Сонымен қатар, тамырлы апаттан кейін 21 күн өткенде пайда болатын неврологиялық белгілердің толық регрессиясы бар кішкентай калибрлі ми артериясының бітелуі және кіші инсульттен туындаған церебральді ми инфарктісі .

Геморрагиялық инсульт паренхималды қан кету (мидың затына қан кету), субарахноидты қан кету (ми қабықтарының субарахноидты кеңістігіне қан кету), церебральды қарыншалық қан кету және аралас (паренхималды-қарыншалық, субарахноидті паренхималық) болып жіктеледі. Ең ауыр ағым - бұл қарыншаларға қанның сіңуі бар геморрагиялық инсульт.

Инсульт кезінде бірнеше кезеңдер бөлінеді: жедел кезең (алғашқы 3-5 күн), жедел кезең (бірінші ай), қалпына келтіру кезеңі: ерте - 6 айға дейін. кеш - 6 айдан 24 айға дейін. 24 ай ішінде регрессияланбаған неврологиялық белгілер. инсульттің басынан бастап қалдық қалады (тұрақты сақталады). Егер инсульт белгілері оның клиникалық көрінісі басталғаннан кейін 24 сағат ішінде толығымен жойылса, онда біз инсульт туралы емес, ми қан айналымының уақытша бұзылуы ( өтпелі ишемиялық шабуыл немесе гипертониялық церебральды криз ) туралы айтамыз.

Инсульттің белгілері

Инсульт клиникасы церебральды, meningeal (қабық) және фокальды белгілерден тұрады. Клиниканың жедел көрінісі және тез дамуы тән. Әдетте ишемиялық инсульт геморрагиялыққа қарағанда баяу дамиды. Фокальды көріністер аурудың басталуынан пайда болады, церебральды симптомдар әдетте жеңіл немесе орташа дәрежеде, менингиальды белгілер жиі болмайды. Геморрагиялық инсульт тезірек дамиды, церебральды көріністермен басталады, оған қарсы фокальды белгілер пайда болады және біртіндеп артады. Субарахноидты қан кету жағдайында менингиалды синдром тән.

Церебральды симптомдар бас ауруы, құсу және жүрек айну, бұзылған сана (ступор, ступор, кома ) түрінде көрінеді. Геморрагиялық инсультпен ауыратын 10 науқастың шамамен 1-інде эпиприступ бар. Церебральды ісіну немесе геморрагиялық инсульт кезінде төгілген қан көлемінің ұлғаюы күрт интракраниальды гипертензияға әкеледі, масса әсер етеді және мидың бағанасын қысып дислокациялық синдромның дамуына қауіп төндіреді.

Фокальды көріністер инсульттің орналасқан жеріне байланысты. Каротид артериялары бассейнінде инсульт пайда болған кезде орталық гемипарез / гемиплегия пайда болады - бұлшықеттің тонусының жоғарылауымен және патологиялық тоқтау белгілерінің пайда болуымен қатар жүретін дененің бір жағындағы аяқтың бұлшықет күшінің төмендеуі / толық жоғалуы. Ипсилатальды аяқ-қолдарда беттің жартысы бет бұлшықеттерінің парезін дамытады, ол беттің бұрмалануымен, ауыздың бұрышының төмендеуімен, мұролабиалды қатпарлардың тегістелуімен, логофтальмалармен көрінеді; күлуге немесе қастарыңызды көтеруге тырысқанда, беттің зардап шеккен жағы саудан артта қалады немесе мүлдем қалмайды. Бұл қозғалтқыштың өзгерістері бүйірдің қарама-қарсы зақымдануының аяқ-қолдарында және беттің жартысында болады. Сол аяқтарда сезімталдық төмендейді / төмендейді. Хомонимиялық гемианопсия мүмкін - екі көздің көру аймағының бірдей жартысынан айырылуы. Кейбір жағдайларда фотопсиялар мен көрнекі галлюцинациялар байқалады. Көбінесе афазия , апраксия , сынның төмендеуі, визуалды-кеңістіктік агнозия бар .

Омыртқалы бассейнде инсультпен, бас айналу, вестибулярлық атаксия , диплопия, көру аймағының ақаулары, дизартрия , церебеллар атаксиясы , есту қабілетінің бұзылуы, окуломоторлық бұзылулар, дисфагия байқалады. Көбінесе кезектесетін синдромдар пайда болады - бас сүйек нервтерінің перифериялық парезі мен параллельді орталық гемипарез. Лакунарлы инсультпен оқшауланғанда гемипарез немесе гемигипестезия байқалуы мүмкін.

Инсульттің диагнозы

Инсульттің дифференциалды диагнозы

Диагноздың негізгі міндеті - инсультты ұқсас белгілері болуы мүмкін басқа аурулардан саралау. Жабық ми жарақаты травматикалық тарихы мен сыртқы жарақаттардың болмауымен алынып тасталуы мүмкін. Есінен айырылған миокард инфарктісі инсульт сияқты кенеттен пайда болады, бірақ фокалды және церебральды белгілер жоқ, артериялық гипотензия тән. Сананың жоғалуы мен эпипрессияны көрсететін инсульт эпилепсиямен қателесуі мүмкін. Инсульттің пайдасына пароксизмнен кейін пайда болатын неврологиялық жетіспеушіліктің, анамнезде эпипротеиндердің болмауы жатады.

Бір қарағанда, улы энцефалопатиялар жедел интоксикациядағы инсультке ұқсас ( көміртегі тотығымен улану , бауыр жеткіліксіздігі , гипер- және гипогликемиялық кома , уремия). Олардың ерекшелігі - фокальды симптомдардың болмауы немесе әлсіз көрінісі, көбінесе полиневропатияның болуы, мас болу сипатына сәйкес келетін қанның биохимиялық құрамының өзгеруі. Инсульт тәрізді көріністер ми ісігіндегі қан кетумен сипатталуы мүмкін. Онкологиялық тарих болмаса, оны геморрагиялық инсульттен ажырату клиникалық мүмкін емес. Қарқынды бас ауруы, менингиальды белгілер, жүрек айну және менингитпен құсу субарахноидты қан кетудің көрінісіне ұқсайды. Соңғысының пайдасына ауыр гипертермияның болмауы мүмкін. Мигрень пароксизмінде субарахноидты қан кетуге ұқсас көрініс болуы мүмкін, бірақ ол қабықтың белгілері болмаса жалғасады.

Ишемиялық және геморрагиялық инсульттің дифференциалды диагнозы

Диагноз анықталғаннан кейін дифференциалды диагноздың келесі кезеңі дифференциалды терапия үшін өте маңызды болып табылатын инсульттің түрін анықтау болып табылады. Классикалық нұсқада ишемиялық инсульт ашылуда есінің бұзылуынсыз біртіндеп прогрессиямен сипатталады, ал геморрагиялық - сана бұзылысының ерте пайда болуымен апоплифтикалық дамуымен сипатталады. Алайда, кейбір жағдайларда ишемиялық инсульт атипті басталуы мүмкін. Сондықтан диагноз кезінде инсульттің белгілі бір түрінің пайдасына куәландыратын әртүрлі белгілер жиынтығына сенім арту керек.

Сол жақ париетальды аймақтағы осьдік КТ-да (сол жақтағы ортаңғы ми артериясының бассейнінде, M4), өткір фазада ишемиялық инсультқа тән сұр және ақ заттың саралануы бұзылған гиподенциалды аймақ анықталды.

Сонымен, геморрагиялық инсульт үшін гипертониялық криздермен гипертензия тарихы, ал ишемиялық инсульт, аритмия , қақпақшалар ауруы, миокард инфарктісі үшін жиі кездеседі. Науқастың жасы да маңызды. Ұйықтау немесе демалу кезіндегі клиниканың көрінісі ишемиялық инсульттің пайда болуын, ал белсенді белсенділік кезеңін геморрагиялық инсульт пайдасына бастайды. Көптеген жағдайларда инсульттің ишемиялық түрі қалыпты қан қысымының аясында пайда болады, фокустық неврологиялық жетіспеушілік пайда болады, аритмия, жүрек дыбыстарының саңырауы жиі байқалады. Геморрагиялық инсульт, әдетте, қан қысымының жоғарылауымен, церебральды симптомдармен, қабыну синдромымен және вегетативті көріністермен жиі кездеседі, содан кейін бағаналы белгілер қосылады.

Оң жақ қабырға астындағы осьтік КТ зерттеу мидың іргелес құрылымдарына айқын көлемді әсер ететін перифериялық ісіну аймағымен қоршалған кең геморрагиялық инсультты анықтайды.

Инсульттің инструменталды диагнозы

Клиникалық диагноз невропатологқа тамырлы апат орын алған бассейнді анықтауға, ми инсультының фокусын анықтауға, оның табиғатын анықтауға мүмкіндік береді (ишемиялық / геморрагиялық). Алайда, 15-20% жағдайда инсульт түрінің клиникалық саралануы қате. Нақтырақ диагнозды аспаптық зерттеулер арқылы жасауға болады. Оңтайлы - бұл мидың жедел МРТ немесе КТ зерттеуі . Томография инсульттің түрін дәл анықтауға, гематоманың немесе ишемиялық фокустың орналасуы мен көлемін анықтауға, церебральды ісіну мен оның құрылымдарының жылжу дәрежесін бағалауға, субарахноидты қан кетуді немесе қарыншаларға қанның бөлінуін анықтауға, ми тамырларының стенозын, окклюзиясын және аневризмасын анықтауға мүмкіндік береді .

Шұғыл нейрохирургияны жүргізу мүмкіндігі әрдайым бола бермейтіндіктен, белді пункцияға жүгінуге болады. Ортаңғы құрылымдардың жылжуын анықтау / алып тастау үшін Эхо-ЭГ алдын-ала жүргізіңіз. Ауытқушылықтың болуы - бұл белді пункцияға қарсы құрал, мұндай жағдайларда дислокациялық синдромның дамуына қауіп төндіреді. Клиникалық деректер субарахноидты қан кетуді көрсеткен кезде пункция қажет болуы мүмкін, ал томографиялық әдістер субарахноидты кеңістіктегі қанның жинақталуын анықтамайды. Ишемиялық инсульт кезінде цереброспинальды сұйықтықтың қысымы қалыпты немесе шамалы жоғарылайды, цереброспинальды сұйықтықта айтарлықтай өзгерістер байқалмайды, ақуыз мен лимфоцитоздың аздап жоғарылауы, кейбір жағдайларда қанның аздап қоспасы анықталады. Геморрагиялық инсульт кезінде цереброспинальды сұйықтықтың қысымының жоғарылауы, цереброспинальды сұйықтықтың қанды түсі, ақуыз концентрациясының едәуір жоғарылауы байқалады; бастапқы кезеңде өзгермеген қызыл қан жасушалары анықталады, кейінірек - ксанохромды.

Экстракраниальды тамырлардың доплерлік ультрадыбысы және транскраниальды Доплердің ультрадыбыстық диагностикасы ангиоспазм мен окклюзияны анықтайды, стеноздың дәрежесін анықтайды және кепілдік қанайналымды бағалайды. Экстренная ангиография головного мозга необходима для решения вопроса о целесообразности тромболитической терапии, а также для диагностики аневризм. Предпочтение отдается МРТ ангиографии или КТ сосудов головного мозга. С целью выявления причины инсульта проводится ЭКГ , ЭхоКГ , клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмма, биохимический анализ крови (в т. ч. сахар крови), анализ мочи, анализ газового состава крови.

Лечение инсульта

Оптимальными сроками госпитализации и начала терапии считаются первые 3 ч от дебюта клинических проявлений. Лечение в острейшем периоде проводится в палатах интенсивной терапии специализированных неврологических отделений, затем пациент переводится в блок ранней реабилитации. До установления вида инсульта осуществляется базисная недифференцированная терапия, после постановки точного диагноза — специализированное лечение, а затем длительная реабилитация.

Недифференцированное лечение инсульта включает коррекцию дыхательной функции с пульсоксиметрическим мониторингом, нормализацию АД и сердечной деятельности с суточным мониторингом ЭКГ и АД (совместно с кардиологом ), регуляцию гомеостатических показателей (электролиты и рН крови, уровень глюкозы), борьбу с церебральным отеком (осмодиуретики, кортикостероиды, гипервентиляция, барбитуратная кома, церебральная гипотермия, декомпрессивная трепанация черепа , наружное вентрикулярное дренирование ).

Параллельно осуществляется симптоматическая терапия, которая может состоять из гипотермических средств (парацетамол, напроксен, диклофенак), антиконвульсантов (диазепам, лоразепам, вальпроаты, тиопентал натрия, гексенал), противорвотных препаратов (метоклопрамид, перфеназин). При психомоторном возбуждении показаны сульфат магния, галоперидол, барбитураты. Базисная терапия инсульта также включает нейропротекторную терапию (тиотриазолин, пирацетам, холина альфосцерат, глицин) и профилактику осложнений: аспирационной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома , пролежней , уроинфекции ( цистита , пиелонефрита ), ТЭЛА , тромбофлебита , стрессовых язв .

Дифференцированное лечение инсульта соответствует его патогенетическим механизмам. При ишемическом инсульте основным является скорейшее восстановление кровотока ишемизированной зоны. С этой целью применяется медикаментозный и внутриартериальный тромболизис при помощи тканевого активатора плазминогена (rt-PA), механическая тромболитическая терапия (ультразвуковая деструкция тромба, аспирация тромба под томографическим контролем). При доказанном кардиоэмболическом генезе инсульта проводится антикоагулянтная терапия гепарином или надропарином. Если не показан или не может быть осуществлен тромболизис, то назначаются антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая к-та). Параллельно применяются вазоактивные средства (винпоцетин, ницерголин).

Приоритетным в терапии геморрагического инсульта является остановка кровотечения. Гемостатическое лечение может проводиться препаратами кальция, викасолом, аминокапроновой к-той, этамзилатом, апротинином. Совместно с нейрохирургом принимается решение о целесообразности хирургического лечения. Выбор хирургической тактики зависит от локализации и размеров гематомы, а также от состояния пациента. Возможна стереотаксическая аспирация гематомы или ее открытое удаление путем трепанации черепа.

Реабилитация осуществляется при помощи регулярных курсов ноотропной терапии (ницерголин, пиритинол, пирацетам, гинкго билоба и пр.), ЛФК и механотерапии , рефлексотерапии , электромиостимуляции , массажа , физиотерапии. Зачастую пациентам приходится заново восстанавливать двигательные навыки и учиться самообслуживанию. При необходимости специалистами в области психиатрии и психологами проводится психокоррекция. Коррекция нарушений речи осуществляется логопедом .

Прогноз и профилактика инсульта

Летальный исход в 1-й месяц при ишемическом инсульте варьирует от 15 до 25%, при геморрагическом инсульте — от 40 до 60%. Его основными причинами выступают отек и дислокация мозга, развитие осложнений (ТЭЛА, острой сердечной недостаточности , пневмонии). Наибольший регресс неврологического дефицита происходит в первые 3 мес. инсульта. Зачастую наблюдается худшее восстановление движений в руке, чем в ноге. Степень восстановления утраченных функций зависит от вида и тяжести инсульта, своевременности и адекватности оказания медпомощи, возраста, сопутствующих заболеваний. Спустя год от момента инсульта вероятность дальнейшего восстановления минимальна, через такой длительный период обычно регрессу поддается лишь афазия.

Первичной профилактикой инсульта является здоровое питание с минимальным количеством животных жиров и соли, подвижный образ жизни, уравновешенный и спокойный характер, позволяющий избегать острых стрессовых ситуаций, отсутствие вредных привычек. Предупреждению как первичного, так и повторного инсульта способствует эффективное лечение сердечно-сосудистой патологии (коррекция АД, терапия ИБС и т. п.), дислипидемии (прием статинов), уменьшение избыточной массы тела. В некоторых случаях профилактикой инсульта выступают хирургические вмешательства — каротидная эндартерэктомия , реконструкция позвоночной артерии , формирование экстра-интракраниального анастомоза , оперативное лечение АВМ .

Бұл туралы бөлісіңіз
Бұл туралы бөлісіңіз
Мақаланы бағалаңыз!
4.6 / 5 Мақаланың рейтингі 4.6 / 5
рейтингтер: 30

Инсульт - лечение в Москве

Процедуралар мен операциялар Орташа бағасы
Неврология / Неврологиядағы кеңестер
бастап 500 р. 824 мекен-жай
Неврологиядағы неврология / диагностика / Неврологиядағы ультрадыбыс
бастап 820 б. 687 мекен-жай
Неврологиядағы неврология / диагностика / Неврологиядағы МРТ
бастап 2000 б. 251 мекен-жайы
Неврологиядағы неврология / диагностика / неврологиядағы КТ
бастап 2500 р. 190 мекен-жай
Неврологиядағы неврология / диагностика / Неврологиядағы МРТ
бастап 2000 б. 147 мекен-жай
Неврологиядағы неврология / диагностика / Неврологиядағы ультрадыбыс
бастап 500 р. 146 мекен-жай
Кардиологиядағы кардиология / Кардиологиядағы диагностика / Кардиологиядағы EFI
100 р. 931 мекен-жайы
Кардиология / Кардиологиядағы кеңестер
бастап 600 б. 718 мекен-жай
Кардиологиядағы кардиология / диагностика / Жүректің ультрадыбыстық зерттеуі
бастап 300 р. 708 мекен-жай
Неврология / Неврологиядағы кеңестер
бастап 850 р. 65 мекен-жай

Мақалаға түсініктемелер