Уролития - бұл урологиялық аурулар, бұл жүйке жүйесінің әртүрлі бөліктерінде, көбінесе бүйрек және мочевинадағы тастардың пайда болуымен көрінеді. Жиі қайталанатын уролитияның үрдісі байқалады. Уролитийдің диагнозы клиникалық симптомдар, рентгендік зерттеу нәтижелері, бүйректің ультрадыбыстық және мочевина. Уролитияның емдеудің негізгі принциптері: цитрат қоспалары бар консервативті сіңіргіш терапия және, егер ол тиімді болмаса, қашықтық литотрипсі немесе тастарды хирургиялық алып тастау.

    Уролития

    Уролития - бұл урологиялық аурулар, бұл жүйке жүйесінің әртүрлі бөліктерінде, көбінесе бүйрек және мочевинадағы тастардың пайда болуымен көрінеді. Жиі қайталанатын уролитияның үрдісі байқалады. Уролитий кез-келген жаста болуы мүмкін, бірақ жиі 25-50 жастағы адамдарға әсер етеді. Уолитиямен ауыратын балалар мен қарттарда мочевиналар тастар жиі кездеседі, ал орта жастағы және жастар көбінесе бүйрек тастарынан және уретриктерден зардап шегеді.

    Ауру кеңінен таралған. Қоршаған ортаның қолайсыз факторларының әсерінің артуына байланысты деп саналатын уролитияс жиілігінің артуы байқалады. Қазіргі уақытта урологиялық аурулардың даму себептері мен механизмі толығымен зерттелмеген. Заманауи урологияда тастың қалыптасуының жеке сатыларын түсіндіретін көптеген теория бар, бірақ осы теорияларды біріктіруге және жоғалтулардың болмауын толығымен уролитияның дамуының бірыңғай көрінісінде толтыруға болмайды.

    Алдын ала болжайтын факторлар

    Уролитияның даму қаупін арттыратын представительных факторлардың үш тобы бар.

    • Сыртқы факторлар

    Уолиттердің дамуы ықтималдығы жоғарылап, кальций-фосфор алмасуының бұзылуына әкеп соқтырады. Уролитияның пайда болуы тамақтану әдеттерімен (несептің қышқылдығын арттыратын артық протеин, қышқыл және дәмді тағамдар), су қасиеттерінің (кальций тұздарының жоғары мөлшері бар судың), В дәрумені мен А дәрумені жетіспеушілігінің, зиянды еңбек жағдайларының, көптеген дәрілердің аскорбин қышқылы, сульфаниламидтер).

    • Жергілікті ішкі факторлар

    Уролитий жиі кездеседі зәр шығару жүйесін дамыту кезінде бұзушылықтар (жалғыз бүйрек, несеп жолдарын тарылту, жылқы бүйрек ), зәр шығару жолдарының қабыну аурулары.

    • Жалпы ішкі факторлар

    Зәр шығару қаупі асқазан-ішек жолдарының созылмалы ауруларымен , аурулар немесе жарақаттар салдарынан созылмалы қозғалмайды, уланудан және жұқпалы аурулардан сусыздандырудан, белгілі бір ферменттердің болмауына байланысты метаболикалық бұзылыстармен бірге артады.

    Ерлерде уролития болуы ықтималдығы жоғары, бірақ әйелдер көбінесе борлы бүйректің барлық қуысын алатын карбон тастарын қалыптастыру арқылы ICD ауыр формаларын дамытады.

    Уролитияға арналған тастарды жіктеу

    Осындай типтегі тастар уролитиясымен ауыратындардың жартысында қалыптасады. 70-80% жағдайларда бейорганикалық кальций қосылыстарынан (карбонаттар, фосфаттар, оксалаттар) тұратын тастар пайда болады. Тастардың 5-10% магний тұздары бар. Уролитиядағы тастардың 15% -ы урық қышқылының туындылары арқылы жасалады. Протеин тастары жағдайлардың 0,4-0,6% -ында қалыптасады (ағзадағы белгілі аминқышқылдардың алмасуы бұзылған). Қалған пациенттер уролитиялы полиминералды тастарды құрайды.

    Уролитияның этиологиясы және патогенезі

    Зерттеушілер әртүрлі факторларды, олардың өзара әрекеттесуін және уролитияның пайда болуындағы рөлін зерттейді. Тұрақты болжаушы бірқатар факторлар бар деп есептеледі. Белгілі бір нүктеде тұрақты факторларға қосымша факторлар қосылып, тастардың қалыптасуына және уролитияның дамуына серпін береді. Науқастың денесіне әсер ететін бұл фактор кейінірек жоғалып кетуі мүмкін.

    Зәрді инфекция уролитияның даму үрдісін күшейтеді және ICD дамуын және қайталануын ынталандыратын маңызды факторлардың бірі болып табылады, өйткені өмір бойы көптеген инфекциялық агенттер несеп құрамына әсер етеді, оның сілтілігі, кристалдардың қалыптасуы және тастардың пайда болуы ықпал етеді.

    Уолитияның белгілері

    Ауру әртүрлі. Кейбір науқастарда уролития бір жағымсыз эпизод болып қалады, басқалары қайталанатын табиғатқа ие және бірқатар шиеленісулерден тұрады, үшіншіден, созылмалы урологиялық аурулардың созылмалы үрдісі байқалады.

    Уролитиядағы конъюктілер оң және сол бүйректе де орналасуы мүмкін. Екі жақты тастар пациенттердің 15-30% -ында байқалады. Уролиития клиникасы уродинамикалық бұзылулардың болуы немесе болмауы, несеп жолдарының аймағында бүйрек функциясының өзгеруі және жұқпалы процестің бірігуі арқылы анықталады.

    Уолитит ауыруы пайда болған кезде, өткір немесе түтік, үзіліссіз немесе тұрақты болуы мүмкін. Аурудың локализациясы тастың орналасуына және мөлшеріне байланысты. Гематурияны, пирурияны (инфекцияны қосу арқылы), анурияны (оқшауланумен) дамытады. Зәр шығару тетігін кедергі болмаса, уролития кейде симптомсыз (науқастардың 13%). Зәр шығарудың алғашқы көрінісі бүйрек колики болып табылады.

    • Бүйрек коликасы

    Несепнәр таспен бітелген кезде, бүйрек жамбасындағы қысым қысыммен күшейеді. Қабырғасының қабырғасында ауырсыну рецепторларының көптігі созылып, ауыр ауру тудырады. Тастар мөлшері 0,6 см-ден аз, әдетте, өздері кетеді. Зәр шығару жолын және үлкен тастарды обструкциялау кезінде кенеттен жойылмайды және бүйректің зақымдануына және өліміне әкелуі мүмкін.

    Уролитиясымен ауыратын науқастың белдік аймағында ауыр дене жарақаты бар, ол дене жағдайынан тәуелсіз. Егер тас ұйқыштың төменгі бөліктерінде локализацияланған болса, онда төменгі іште ауырсыну пайда болады, бұл аймақта жарқырайды. Пациенттер ауырмайды, ауырсыну қарқыны азайып қалатын орынды табуға тырысады. Мүмкін жиі зәр шығару, жүрек айнуы, құсу, ішек парезі , рефлексиялық анурия.

    Физикалық емдеуде Пастернакидің оң симптомы, бел аймағындағы ауырсыну және уретрдің бойында болған. Лабораторияда микрогурма, лейкоцитария, жеңіл протеинурия, ESR , лейкоцитоз жоғарылауы анықталды.

    Егер бір мезгілде екі протеин пайда болғанда, уролитиясымен ауыратын науқаста бүйрек жеткіліксіздігі дамиды.

    • Гематурия

    Бүйрек коликінен кейінгі уролитиямен ауыратын науқастардың 92% -ында микроағзия байқалады, ол техникалық плексулердің тамырларының зақымдануынан туындайды және зертханалық зерттеулер кезінде анықталады.

    • Уролитий және жұқпалы аурулармен қатар жүреді

    Уролитийдің зәр шығару жүйесінің жұқпалы аурулары науқастардың 60-70% -ында қиындайды. Уолиттердің пайда болуына дейін болған созылмалы пиелонефрит тарихы жиі кездеседі.

    Streptococcus , Staphylococcus, Escherichia coli, Vulgar Proteus уролитиясының асқынуын дамытуда инфекциялық агент болып табылады. Пурия тән. Пиелонефрит, бір мезгілде болатын уролитиаз, өткір немесе созылмалы болып табылады.

    Бүйрек коликіндегі өткір пиелонефрит найзағай жылдамдығымен дами алады. Маңызды гипертермия, уыттану бар. Егер тиісті емдеу мүмкін болмаса, бактериялық шок болады.

    • Coral Nephrolithiasis

    Уролитиясымен ауыратын кейбір науқастарда ірі тастар қалыптасады, олар толығымен шыныаяқ-палвитті жабындылар жүйесін басып алады. Уролитияның бұл түрі кораллы нефролития деп аталады. CN рецидивируемый курсқа бейім, бүйрек функцияларының өрескел бұзылуына әкеледі және жиі бүйрек жеткіліксіздігінің даму себебі болып табылады.

    Кораллы нефролитияға қарсы бүйрек колики тән емес. Бастапқыда бұл ауру симптомсыз емес. Науқастар ерекше емес шағымдарды (шаршау, әлсіздік) ұсына алады. Люмбальды аймақтағы ауырсыну мүмкін. Болашақта пациенттердің барлығы пиелонефрит жасайды. Бірте-бірте бүйрек функциясы төмендейді, бүйрек жеткіліксіздігі дамып келеді.

    Уролитияның диагностикасы

    ICD диагнозы анамнестік деректерге (бүйрек колики), зәр шығару бұзылыстарына, тән ауырсынуына, зәрдегі өзгерістерге (пирюцияға, гематурияға), зәр шығару тастарына, ультрадыбыстық, рентгенологиялық және аспаптық зерттеулерге негізделген.

    Зәр шығару диагнозын қою барысында рентген диагностикасы кеңінен қолданылады. Көптеген тастар шолу урологиясы кезінде анықталады. Жұмсақ протеин мен урик қышқылының тастары рентгендік теріс болып табылады және суретке түсірілімдерде көлеңке бермейтінін ескеру қажет.

    Егер урологиялық қабықшалар күдікті болса, суреттің көлеңкелі суреттерінде табылғанына қарамастан, тастарды локализациялауды анықтау үшін пайдаланылатын босатылған урография жасалады, бүйрек және зәр шығару траекториясының функционалды қабілеті бағаланады. Уролитияға арналған рентгендік контрастты зерттеу толтыру ақаулығы ретінде пайда болатын рентгендік теріс тастарды анықтауға мүмкіндік береді.

    Егер эстракциялы урография бүйректің анатомиялық өзгерісін және олардың функционалды күйін ( пениефрозды , гидронефрозды ) бағалауға мүмкіндік бермесе, изотоптық ренография немесе ретроградтық пиелография орындалады (қатаң көрсеткіштерге сәйкес). Операция алдында бүйрек ангиографиясы кораллы пішіндегі неририяда бүйректің функционалдық күйін және ангиохирургиясын бағалау үшін қолданылады.

    Ультрадыбысты қолдану уролитияның диагнозын кеңейтеді. Зерттеу әдісінің көмегімен кез-келген рентген позитивті және рентгендік теріс тастар мөлшері мен орналасуына қарамастан анықталады. Бүйректің ультрадыбыстық жүйесі уролитиясының бүйрек жамбас жүйесінің күйіне әсерін бағалауға мүмкіндік береді. Зәр шығару жүйесінің төменгі бөліктеріндегі тастарды анықтау үшін мочевина ультрадыбыстық мүмкіндік береді. Ультрадыбыс рентгендік теріс тастармен уролитияның литолитикалық терапиясының динамикалық мониторингі үшін қашық литотрипсиядан кейін қолданылады.

    Уролитияның дифференциалды диагностикасы

    Қазіргі заманғы әдістер тастардың кез-келген түрін анықтауға мүмкіндік береді, сондықтан басқа аурулардан зәролиттерді саралау үшін әдетте талап етілмейді. Дифференциалды диагнозды жүргізу қажеттілігі өткір жағдайларда пайда болуы мүмкін - бүйрек колики.

    Әдетте бүйрек коликасының диагнозы қиын емес. Несеп шығару тетігін бұзуға әкеп соқтыратын тастың атиптік және оң жақты орналасуы жағдайында кейде өткір холецистит немесе өткір аппендицитпен уролитияда бүйрек коликасының дифференциалды диагнозын жүргізу қажет. Диагноз аурудың тән локализациясына, дизуриялық құбылыстар мен зәрдегі өзгерістерге, перитонеальды тітіркену белгілерінің болмауына негізделеді.

    Бүйрек ауруларын және бүйректің инфарктісін дифференциялауда елеулі қиындықтар болуы мүмкін. Бұл жағдайда және гематурия және бел аймағындағы көрсетілген ауырсынулар байқалады. Бүйректің инфарктісі ырғақ бұзылыстарымен ( ревматикалық жүрек ақаулары , атеросклероз ) сипатталатын жүрек-тамыр ауруларының нәтижесі болып табылады . Бүйрек инфарктында дисурикалық құбылыстар өте сирек кездеседі, ауырсыну анық болмайды және уролитияда бүйрек коликасына тән қарқындылыққа ешқашан жетпейді.

    Уролитияны емдеу

    Уролитияның емдеудің жалпы принциптері

    Шұғыл емдеу әдістері және консервативті терапия қолданылады. Емдеу тактикасы науқастың жасына және жалпы жағдайына, тастың орналасуына және мөлшеріне, урологиялық аурулардың клиникалық курсына, анатомиялық немесе физиологиялық өзгерістер мен бүйрек жетіспеушілігіне байланысты урологпен анықталады.

    Әдетте, хирургиялық емдеу уролитияға арналған тастарды алып тастау үшін қажет. Ерекшеліктер несептік қышқыл туындыларынан құралған тастар болып табылады. Мұндай тастарды жиі цитрат қоспалары бар уролитияны консервативті емдеу арқылы 2-3 айға жоюға болады. Басқа композицияның тастары еруі мүмкін емес.

    Зәр шығару жолынан тастарды тастау немесе мочевинадан немесе бүйректен тастарды хирургиялық алып тастауда уролитияның қайталану мүмкіндігін жоққа шығармайды, сондықтан рецидивті болдырмауға бағытталған профилактикалық шараларды жүргізу қажет. Уролитиялы науқастарда метаболикалық бұзылулардың, соның ішінде су теңгерімін, диета терапиясын, шөп медицина, дәрілік терапия, физиотерапия , бальнеологиялық және физиотерапиялық процедураларды, санаторлық-курорттық емдеуді сақтауға қамқорлықты кешенді реттеу көрсетілген.

    Кораллы нефролитияның емдеу тактикасын таңдау, бүйрек функциясының бұзылуына назар аудару. Егер бүйрек функциясы 80% немесе одан көп сақталса, консервативті терапия жүзеге асырылады, егер функция 20-50% -ға азаяса , қашықтық литотрипсі қажет. Бүйрек функциясының одан әрі жоғалуы кезінде бүйрек тастарын хирургиялық алып тастау үшін бүйрек хирургиясы ұсынылады.

    Уролитияның консервативті терапиясы

    Уролитияға арналған диета терапиясы

    Диетаны таңдау анықталған және жойылған тастардың құрамына байланысты. Уролиттерге арналған диета терапиясының жалпы принциптері:

    1. тағамды азық-түлікпен шектелген әр түрлі диеталар;
    2. тасты құрайтын заттардың үлкен мөлшерін қамтитын өнімдердің рационында шектеу;
    3. сұйықтықтың жеткілікті мөлшерін алу (1,5-2,5 л көлеміндегі күнделікті диурезді қамтамасыз ету керек).

    Кальций-оксалат тастарымен уролития жағдайында қатты шай, кофе, сүт, шоколад, ірімшік, ірімшік, цитрустық жемістер, бұршақ, жаңғақ, құлпынай, қара қарақат, салат, шпинат пен қымызды тұтынуды азайту қажет.

    Урин тастарымен уролития кезінде протеин өнімдерін, алкогольді, кофені, шоколадты, дәмді және майлы ыдыстарды тұтынуды шектеп, кешкі уақытта ет өнімдері мен жанама өнімдерді (бауыр шұжықтары, бәліштер) алып тастау керек.

    Кальций-фосфор тастарымен уролития кезінде сүт, дәмді тағамдар, дәмдеуіштер, сілтілі минералды сулар алынбайды, ірімшік, ірімшік, ірімшік, жасыл көкөністер, жидектер, асқабақ, үрме бұршақ және картопты пайдалануды шектейді. Қаймақ, айран, қызыл қарақат, қытырлақ, өсімдік майлары, ұн өнімдері, шошқа, алмұрт, жасыл алма, жүзім, ет өнімдері ұсынылады.

    Уролитияда тастың пайда болуы көбінесе зәрдің рН- на (қалыпты - 5.8-6.2) байланысты. Азықтың жекелеген түрлерін қабылдау зәрдегі сутек иондарының концентрациясын өзгертеді, бұл өз кезегінде несептің рН-н реттеуге мүмкіндік береді. Көкөніс және сүт өнімдері зәрді сілтідіреді және жануарлардан алынатын қышқыл өнімдер. Зәрдің қышқылдық деңгейін бақылау үшін дәріханада еркін сатылатын арнайы қағаз таңбалық белдеулерін қолдануға болады.

    Ультрадыбыспен тастар болмаса (шағын кристалдардың болуы - микролиттерге жол берілсе), бүйрек қуысын жуу үшін су соққылары қолданылуы мүмкін. Науқас 0,5-1 литр сұйықтықты (минералданған минералды су, сүтпен шай, кептірілген жемістердің жаңғағы, таза сыра) бос іштен алады. Қарсы болмаған жағдайда, рәсім 7-10 күн сайын қайталанып отырады. Қарсы көрсеткіштер болған жағдайда «су соққылары» калий сығындысы бар диуретикалық препарат немесе диуретикалық шөптерді қалпына келтіру арқылы ауыстырылуы мүмкін.

    Уролитияға арналған дәрілік дәрілік заттар

    Уролитияны емдеу кезінде бірқатар шөптік дәрі-дәрмектер қолданылады. Дәрілік шөптер алыстағы литотрипсиядан кейін құм және тас бөліктерінің ағылуын жеделдетуге, сондай-ақ зәр шығару жүйесінің жағдайын жақсартуға және метаболизм процестерін қалыпқа келтіретін профилактикалық агентке қолданылады. Кейбір шөптік препараттар зәрдегі қорғайтын коллоидтардың концентрациясын арттырады, бұл тұздардың кристалдануына кедергі келтіреді және уролитияның қайталануын болдырмауға көмектеседі.

    Лечение инфекционных осложнений мочекаменной болезни

    При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.

    Нормализация обменных процессов при мочекаменной болезни

    Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.

    Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.

    Терапия мочекаменной болезни при наличии камней в почках

    Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.

    Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.

    Хирургическое лечение мочекаменной болезни

    Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.

    Открытые оперативные вмешательства при мочекаменной болезни

    В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость удаления почки . В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и новые оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.

    Показания к открытой операции при мочекаменной болезни:

    1. камни большого размера;
    2. развивающаяся почечная недостаточность, в случае, когда другие методы хирургического мочекаменной болезни противопоказаны или недоступны;
    3. локализация камня в почке и сопутствующий гнойный пиелонефрит.

    Вид открытого хирургического вмешательства при мочекаменной болезни определяется локализацией камня.

    Виды операций:

    1. пиелолитотомия . Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия.
    2. нефролитотомия . Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Разрез выполняется через почечную паренхиму;
    3. уретеролитотомия . Проводится, если камень лока лизован в мочеточнике. В наши дни применяется редко.
    Рентгенэндоскопические операции при мочекаменной болезни

    Операция проводится с помощью цистоскопа. Мелкие камни удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов операция проводится в два этапа: дробление камня (трансуретральная уретролитотрипсиия) и его извлечение (литоэкстракция). Камень разрушают пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным способом.

    Противопоказанием к этому оперативному вмешательству может стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

    В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная литоэкстракция .

    Ударно-волновая дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни

    Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности ( сердечно-легочная недостаточность , искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия ), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.

    После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.

    Ни один вид оперативного лечения не исключает рецидивирования мочекаменной болезни. Для предотвращения рецидивов необходимо проводить длительную, комплексную терапию. После удаления конкрементов пациенты с мочекаменной болезнью должны в течение нескольких лет наблюдаться у уролога.

    Мочекаменная болезнь - лечение в Москве

    Процедуралар мен операциялар Орташа баға
    Урология / Урологияда ультрадыбыстық диагностика
    1181 р. 879 мекен-жайы
    Урология / Урология Консалтинг
    1976 б. 757 мекен-жайы
    Урология / Урологияда ультрадыбыстық диагностика
    1415 р. 653 мекен-жайы
    Урология / урологиядағы диагностика / Урологиядағы зертханалық зерттеулер
    370 б. 622 мекен-жайы
    Урологияда / Урологияда эндоскопиядағы урология / диагностика
    5889 р. 381 мекен-жайы
    Урологияда / Урологияда эндоскопиядағы урология / диагностика
    6248 р. 371 мекен-жайы
    Урологияның урологиясы / диагностикасы урологиядағы / радиография
    5441 р. 247 мекен-жайы
    Урологияның урологиясы / диагностикасы урологиядағы / радиография
    1881 б. 219 мекен-жайы
    Консультациялар / Ересектер мамандарының консультациясы / Терапия бойынша консультациялар
    2028 бет. 637 мекен-жайы
    Урологияның урологиясы / диагностикасы урологиядағы / радиография
    3907 р. 169 мекен-жайы
    Сайтта жарияланған ақпарат
    тек анықтама үшін арналған
    білікті медициналық көмекті ауыстырмайды.
    Сіздің дәрігеріңізбен кеңесіңіз!

    Сайт материалдарын пайдаланған кезде белсенді сілтеме қажет.